دیالیز

  زندگی روزمره همراه با دیالیز کلیه ارتقای کیفی کلینیک ها وتجهیزات در حال انجام است   در هفت سال گذشته، تونی رابینسون 47 ساله، مجبور بوده بعداز ظهرهای روزهای دوشنبه، چهارشنبه و جمعه  را مستقیما از محل کار خود به مرکز همودیالیز اورلاندو برود. یک پرستار از وی بازرسی سرپایی بعمل می آورد و سپس در یکی از اتاقها بر روی صندلی متحرکی دراز میکشد. در این حالت بازوی چپش را به بالا میاورد و به متخصص اجازه میدهد که دو سوزن را  در عروق  نزدیک مچ وی قرار دهد. یکی از سوزن ها برای گرفتن خون و دیگری برای بازگرداندن آن است. این لوله ها به لوله هایی پلاستیکی منتهی میشوند که به دستگاه دیالیز متصل است. در مدت  سه ساعت بعد این وسیله که شبیه یک ماشین شمارنده ی خودکار باریک و بلند است، مایعات اضافی و مواد دفعی را از خون رابینسون حذف میکند. او این ساعتها را با خواندن، تماشای اخبار بعد از ظهر و گاهی اوقات با چرت زدن میگذارند. رابینسون تنها با یک کلیه به دنیا آمده است. این کلیه هم زمانی که او در حدود سی سال داشت همچون یک کلیه ی پیوندی از کار افتاد و در حال حاضر دیالیز وی را زنده نگه داشته است. او در حالی که میخندد اینگونه میگوید: بجز ورود اولیه ی سوزن باقی فرایند با آسیب همراه نیست. هیچوقت نمیتوان به فرو رفتن سوزن عادت کرد، شما فقط یاد میگیرید که چکونه با آن مدارا کنید. گاهی اوقات من در شکمم احساس ناراحتی میکنم و این حالت معمولا زمانی اتفاق میفتد که فشار خونم پایین میاید ولی باقی مواقع چندان ناگوار نیست. رابینسون یکی از حدودا 217000 آمریکایی ایست که دیالیز مداوم دریافت میکنند که هزینه ای بالغ بر 11.1 میلیارد دلار را نیز در سطح ملی در بر دارد. از اواخر دهه  ی 60 میلادی این فرایند بجای کلیه هایی که در اثر بیماری، نقایص زایمانی یا جراحت از بین میروند مورد استفاده قرار میگیرد. این روال میتواند موقتا تا زمانی که کلیه ها عملکرد طبیعی خود را باز یابند یا تا زمانی که بیمار یک کلیه ی اهدایی دریافت کند ادامه یابد یا میتواند سالهای سال و تا زمانی که گزینه های یاد شده فراهم نباشند بکار گرفته شود. همراه با دیالیز رابینسون و افراد زیاد دیگری همچون وی میتوانند یک زندگی  کامل و فعال داشته باشند. در واقع خود رابینسون بعنوان یک کارشناس تمام وقت  برای سازمان نظارت بر غذا و دارو در دفتر Orlando  کار میکند. شغلش وی را مجبور میکند مسافتهایی را جهت رسیدن به محلهای تولید محصول پیاده طی کند، از نردبان بالا رفته و جعبه ها را بمنظور بازبینی محصولات بلند کند. همچنین وی برای تکمیل نظارت خود حتی مجبور است به شهرهای اطراف فلوریدا نیز سفر کند. سفرهای بیش از یک روز اگر با برنامه ی زمان بندی شده ی دیالیز وی قبل از بازگشت تداخل پیدا نکند مشکلی در پی نخواهند داشت. رابینسون میگوید: اگر بیمار دیالیزی از جهات دیگر سلامت باشد بایستی برای وی امکان اشتغال را فراهم کرد. نباید به فرد گفت تو معلول هستی یا اینکه مثلا به ماندن مناطق خاصی محدود هستی. من مسافرت میکنم، آموزش میدهم و نظارتهایم را انجام میدهم و این کار را از سال 1990 بهمین ترتیب به انجام میرسانم. من توانسته ام همه ی کارهایم را با درمانم هماهنگ کنم. (2) مطالعات انجام شده از دهه ی 60 میلادی مداوما نشان دادند که بیماران دیالیزی آمریکایی به اندازه ی بیماران دیالیزی دیگر کشورها عمر نمیکنند. میزان مرگ و میر بیماران دیالیزی ایالات متحده حدود 23 درصد است که این میزان حدودا دو برابر اروپای غربی یا ژاپن است. به نظر میرسد شماری از عوامل در این بین دخیل باشند. بطور کلی کلینیکهای آمریکایی نسبت به دیگر کشورها زمان کمتری را به درمان اختصاص میدهند و این هم به دلیل عدم بازپرداخت به مراکز در مدت زمانهاهای بیشتر از حد عادی و هم به این دلیل است که بیماران تمایلی ندارند  شش ساعت تمام و یا مدت بیشتری را بر روی صندلی دراز بکشند. به گفته ی دکتر Garabed Eknoyyan، رئیس کل انجمن ملی کلیه و استاد دانشگاه پزشکی Baylor در هوستون تگزاس اگر شما در این مورد تلاش کنید، قطعا موارد کمی را خواهید یافت که بیمار حاضر باشد 5 ساعت تمام در این حالت بماند. بیماران معمولا دیر میایند و تمایل دارند که خیلی زود برگردند. علاوه بر این به گفته ی باربارا مک کول، پرستار دفتر ارزیابی وسایل و تجهیزات وابسته به سازمان نظارت بر غذا و دارو، ما نسبت به دیگر کشورهای افراد مسن تر و ناتوان تری را دیالیز میکنیم. همچنین کار ما شامل بیمارن مبتلا به ایدز هم میشود که معمولا به راحتی مشکلات و سختی های  دیالیز را تحمل نمیکنند. و همچنین بدلیل نیاز به کاهش هزینه ها، کلینیکهای دیالیز در آمریکا بیشتر تجهیزات دیالیز را بار دیگر مورد استفاده قرار میدهند و همچنین از کارکنان کمتر آموزش دیده استفاده میکنند که این خود منجر به ایجاد وضعیتی میشود که برخی از متخصصین آنرا وضعیت خطرناک در مراقبت بیمار تلقی میکنند. همچنین کیفیت از کلینیکی به کلینیک دیگر در ایالات متحده متغیر است. برخی از آنها برای سود و منفعت بیشتر کار میکنند ولی برخی دیگر اینچنین نیستند. برخی از این کلینیک ها در بیمارستانهای آموزشی واقعند در حالی که برخی دیگر در مناطق دور روستایی قرار گرفته اند. برخی همه روزه پزشک در اختیار دارند در حالی که در برخی پزشک تنها در صورت تماس تلفنی در دسترس قرار خواهد گرفت. این عوامل به دامنه ی گسترده ای از کیفیت درمانی منتهی خواهد شد. Eknoyan میگوید ممکن است که ما همگی کتابهایی مشابه خوانده باشیم و علمی مشابه را تحصیل کرده باشیم ولی از آن به روشهای گوناگون استفاده میکنیم. در پاسخ به این نگرانی ها تعدادی از گروههای پزشکی و علمی شامل بنیاد ملی کلیه و سازمان غذا و دارو برای ارتقاء کیفیت مراقبت  دیالیز ملی در تلاشند. FDA خود را در تدوین قوانین استفاده ی مجدد از تجهیزات دیالیز درگیر کرده است. البته آژانس مربوطه به کلینیکهای دیالیز نظارتی ندارد چرا که این وظیفه بر عهده ی بخش خدمات بهداشتی هر ایالت میباشد. FDA تجهیزات مورد استفاده در دیالیز مورد استفاده قرار میگیرد را تایید میکند و آژانس مناطق تحت نظر خود را ملزم به این امر میکند که صافی های همودیالیز کننده و لوله ها در شرایط واقعی کلینیک ها آزمون و تایید گردند. برای مثال در 80 درصد از درمانهای همودیالیز، تجهیزات برای کاهش هزینه های درمانی مجددا مورد استفاده قرار میگیرند، با اینکه این تجهیزات تنها برای یک بار  آزمون شده، برچسب زده  و تایید شده اند. امروزه سازمان نظارت بر غذا و دارو تولید کنندگان را ملزم به تایید این امر نموده که صافی ها و لوله هایشان برای استفاده ی مجدد امن و بی خطر هستند. همچنین این سازمان نظارت دقیق تری به تجهیزات تصفیه ی آب در دیالیز دارد. آب خالص برای دیالیز بسیار ضروریست چرا که ناخالصی ها میتوانند به مرگ بیمار بینجامند. اخیرا این سازمان قانونی را به اجرا در آورده که بموجب آن تولید کنندگان تصفیه گرهای آب تایید ایمن و موثر بودن محصولات خود هستند. سازمان نظارت بر غذا و دارو ویدئو ها و وسایل آموزشی دیگری فراهم نموده تا متصدیان دیالیز را در مورد اهمیت درست عمل کردن تجهیزات و همچنین برآورده کردن معیارهای این سازمان آگاه کند. همچنین آژانس با برخی تولید کنندگان لوازم و تجهیزات دیالیز دیدارهایی داشته تا به آنان در رساندن محصولات خود به معیارهای این سازمان کمک کرده تا این تولید کنندگان بتوانند تجهیزات خود را بسادگی در ایالات متحده به فروش برسانند. این سازمان همچنین از MedWatch  و راه اندازی یک خط تلفن 24 ساعته برای پیگیری مشکلات احتمالی تجهیزات پزشکی در جهت نیل به اهداف خود استفاده کرده است. Marie Reid که یک پرستار نفرولوژی در دفتر بررسی و زیست سنجی FDA است میگوید: ما امید داریم بتوانیم ارتباط خود را با تامین کنندگان و مشتریان دیالیز ارتقاء دهیم. هر زمانی که مشکلی وجود داشته باشد ما بدنبال شناخت مشکل و آگاهی از چگونگی پیشگیری از آن در صورت احتمال وقوع مجدد هستیم. بنیاد ملی کلیه هم مانند دیگران در جامعه ی درمان کلیوی در تلاش است تا کیفیت دیالیزهای کلینیکی را در سطح کشوری ارتقاء بخشد.   این بنیاد در صدد است تا پروژه ای دو ساله را بمنظور توسعه ی رهنمودهای کیفی در درمان دیالیز به انجام برساند. اگر متصدیان دیالیز بصورت داوطلبانه به رهنمودها عمل کنند، قطعا این بیماران هستند که منتفع خواهند شد چرا که حتی در دورترین و کوچکترین کلینیکهای دیالیز هم اطلاعات لازم در زمینه ی کیفیت درمان وجود دارد.   دیالیز چگونه عمل میکند؟ دیالیز همچون یک کلیه ی مصنوعی عمل میکند. دو نوع درمان وجود دارد: همودیالیز و دیالیز صفاقی. حدود 90 در صد از بیماران دیالیزی همودیالیز دریافت میکنند که در این حالت خون خارج از بدن به گردش در آمده  و قبل از بازگشت مجدد به بدن بیمار در داخل یک ماشین خاص تصفیه میگردد. قبل از اینکه دیالیز انجام شود، پزشک یک ورودی ایجاد میکند که به مدخل ورودی معروف است. این مدخل ورودی در عروق خونی بیمار ایجاد میگردد. این عمل توسط یک جراحی کوچک در پا، بازو و یا گاهی اوقات گردن صورت میگیرد. بهترین دسترسی به بیماران اغلب به  نام Fistula معروف است. جراحی کوچک بمنظور متصل ساختن یک شریان به یک ورید در زیر پوست و به منظور ایجاد یک رگ بزرگ انجام میشود. اگر رگ مناسبی یافت نشود پزشک از لوله ی پلاستیکی نرمی که پیوند عروقی نامیده میشود برای متصل کردن شریان و ورید در زیر پوست استفاده میکند. برای دیالیزهای موقت در بیمارستان بیمار ممکن است نیاز به یک کاتتر کار گذاشته شده در سیاهرگ بزرگ گردن داشته باشد. زمانی که دستیابی انجام میپذیرد و بهبود میابد دو سوزن در لوله یا پیوند ایجاد شده کار گذاشته میشود . یکی در طرف شریان و دیگری در طرف ورید. خون به منظور پاکسازی به ماشین دیالیز میریزد. این ماشین دو بخش دارد. یکی برای خون و دیگری برای مایعی که دیالیسات نامیده میشود. یک غشای نیمه تراوای نازک دو قسمت را از هم جدا میکند وقتی دیالیسات از یک طرف غشا در حال عبور است در طرف دیگر ذرات دفعی خون از حفره های میکروسکوپی غشا میگذرند و در دیالیسالت زدوده میشوند. سلولهای خونی بزرگتر از آنند که از حفروها عبور کنند و در نتیجه به بدن باز میگردند. مزیت  همودیالیز در این است که بیمار به آموزش خاصی نیاز نداشته و  وی دائما توسط شخص آموزش دیده ای در بخش دیالیز پایش میشود. نوع دیگر درمان یعنی دیالیز صفاقی از غشای صفاقی خود بیمار بعنوان صافی استفاده میکند. غشای صفاقی کیسه ایست که اطراف ارگانهای شکمی را فرا گرفته است. این غشا( همانند غشایی که در همودیالیز مورد استفاده قرار میگیرد) نیمه تراواست. ذرات دفعی ریز  میتوانند از آن بگذرند ولی گلبولهای خونی این توانایی را نخواهند داشت. بیمار در این روش لوله ای پلاستیکی دارد که کاتتر صفاقی نامیده شده و توسط عمل جراحی به شکم پیوند داده میشود. وقتی خون بیمار در غشای صفاقی با دیالیسات مواجه میشود، ناخالصی های خون از طریق این غشا به داخل دیالیسات کشیده میشوند. بیمار دیالیسات رابعد از سه تا چهار ساعت بیرون میریزد و مایع تازه را جایگزین آن میکند. تخلیه حدودا نیم ساعت طول میکشد و بایستی حدود 5 بار در روز تکرار شود. این عمل به نام دیالیز پیوسته ی و سرپایی صفاقی(CAPD) معروف است. مزیت اصلی این روش رهایی بیمار است. چرا که بیمار مجبور به  ساعتها انتظار کشیدن در روز و سه روز در هفته  در کلینیکهای دیالیز نیست. دیالیسات را میتوان در هر مکان تمیز و با نور مناسبی تعویض کرد و علاوه بر این روال انجامش دردناک نیست.  نقطه ی ضعف این درمان اینست که برخی از افراد در غشای صفاقی خود دچار عفونت میشوند و همچنین ممکن است این روش در افراد زیادی بدرستی عمل نکند. در مورد کودکان اغلب شکل مشابهی از دیالیز اعمال میشود که به دیالیز صفاقی پیوسته ی چرخشی(CCPD) مشهور است. این درمان را میتوان شب و هنگامی که کودک در خواب است انجام داد. ماشین خاصی دیالیسات را در طی 10 ساعت پیوسته و در داخل و خارج شکم کودک  گرم کرده و اندازه گیری میکند. بدین ترتیب آنها از درمان در طول روز آزادند. دانشجوی دانشکده ای به نام کریس رابینسون در سال1985 CAPD را وقتی تنها کلیه اش از کار افتاد انتخاب کرد( شایان ذکر است وی تنها با یک کلیه به دنیا آمده بود).(4) پزشکان به سرعت به این نتیجه رسیدن تا زمانی که پیوند کلیه ی مناسبی برای وی فراهم شود وی به دیالیز نیاز دارد. پدر رابینسون قادر و مشتاق به اهدای کلیه اش بود و چند ماه قبل از انجام این عمل جراحی او دیالیسات را 5 بار در روز از شکم خود تخلیه میکرد. وی به خالی کردن مایع مذکور در زیر دوش، وارد کردن مایع تازه درحین صبحانه  و در طول روز عادت کرده بود. رابینسون میگویدک من کاملا ازاد شدم. این روش به من اجازه داد که مسئول دیالیز خودم باشم. میدانستم که میتوانم انجامش دهم و میخواستم که مسئول مراقبت از خودم باشم. من علاقه ای به سه ساعت نشتن بر روی صندلی آنهم سه روز در هفته در کلینیک دیالیز نداشتم. همچنین علاقه ای نداشتم خون بدنم در دستگاه بازی همچون دستگاه دیالیز و روش باز مورد فرآیند قرار بگیرد. پیوند یاد شده موفقیت آمیز بود و رابینسون 32 ساله هنوز هم کلیه ی پیوندی خود را داشته و مدیر اجرایی سازمان آمریکایی بیماران کلیوی در تامپا میباشد. سازمانی ناسود خواهی(غیر انتفاعی) که به آموزش بیماران در امور دیالیز و بیماری کلیه اختصاص دارد. چیزی که تمامی بیماران دیالیزی بایستی از آن آگاه باشند توجه بسایر زیاد به رژیم غذاییست. آنها به مقادیر مناسبی از پروتئین و مقادیر کمتری از پتاسیم و فسفات نیاز دارند چون این موارد در خون تجمع یافته و امکان زدودن کامل آن در درمان وجود ندارد. سیب زمینی سرخ شده یک مورد مطلقا ممنوع بوده و برای مثال  بستنی و پنیر باستی با احتیاط مصرف شوند. بیماران دیالیزی همچنین در مرود مصرف مایعات بایستی توجه کافی داشته باشند چرا که درمان انجام شده برایب آنان تنها قادر به حذف مقادیر مشخصی از آب است. مصرف مقادیر زیاد آب میتواند باعث تورم بافتها شود.   دیالیز در اینده ساخت اولین کلیه بصورت موفقیت آمیز به به حوالی سال1940 باز میگردد که پزشکی آلمانی  به نام Willem j.Kolff  در گیر و دار جنگ جهانی دوم  و اشغال روستای سکونتش توسط ارتش نازی با سرهم کردن برخی مواد توانست کلیه ای مصنوعی ابداع کند. برای مثال وی از روکش سوسیس های بهم متصل[که احتمالا از روده ی گوسفند بوده است] بعنوان غشای نیمه تراوا استفاده کرد. از آنزمان به بعد فرایند دیالیز در طی سالهای متمادی تعدیل و تنظیم شد و غشای نیمه تراوا پیشرفت زیادی کرد. هنوز هم دیالیز یک درمان قطعی نیست. اگر کلیه ی بیمار بصورت موقت آسیب دیده باشد دیالیز میتواند به کلیه ها استراحت داده و شانس بهبود را افزایش دهد. اما در موارد مزمن یا در آخرین مراحل بیماری کلیه، تنها پیوند کلیه میتواند راه حلی طولانی مدت برای رهایی بخشیدن بیمار از دیالیز باشد. اگر کلیه ی بستگان زنده ی بیمار سالم باشد میتواند بعنوان اهدا مورد استفاده قرار بگیرد. حتی در مواردی که کلیه از بستگلن نزدیک شخص باشد هم به داروهایی برای سرکوب دستگاه ایمنی نیاز است تا کلیه ی پیوند شده پس زده نشود. حدودا سه برابر افرادی که در انتظار کلیه ی  اهدایی هستند کلیه وجود دارد. به گفته ی رابینسون از انجمن آمریکایی بیماران کلیوی، برخی بیماران دیالیزی برای تحمل سختی عمل جراحی و همچنین داروهایی که در آینده باید مصرف کنند به اندازه ی کافی  سلامت نیستند. در واقع 20 درصد بیماران دیالیزی بیش از 65 سال دارند. بیش از نیمی از آنها از بیماریهای دیگر هم رنج میبرند. بیماریهایی همچون دیابت و فشار خون بالا. برخی از بیمارانی که پیوند دریافت میکنند با دستگاه ایمنی خود مشکل پیدا میکنند. برخی بیماران پیوندهای اهدایی را قبول نمیکنند. به گفته ی رابینسون دیالیز برای آنها همچون یک پایگاه اجتماعی است و باعث میشود در کلینیکها توسط جمعی از مددکاران مورد توجه و مراقبت قرار گیرند که برای آنها در حکم دوست خواهند بود. بر طبق آمار مرکز ملی آمار بهداشتی  بقا از دیالیز در ایالات متحده پس از یک سال 77 درصد است. این رقم بعد از 5 سال به 28 درصد و بعد از 10 سال به 10 درصد میرسد. البته میزانهای بقای پیوند بیش از این میزان است بدین صورت که  77 درصد از بیماران 10 سال پس از اهدای یکی از بستگان در قید حیات زنده میمانند. بسیاری از کارشناسان بر این باورند که جای کافی برای ارتقای میزانهای بقا و همچنین کیفیت زندگی برای بیکاران دیالیزی آمریکایی وجود دارد. (5) Eknoyan از بنیاد ملی کلیه معتقد است که در آینده همه چیز به گونه ای دیگر خواهد بود. افرادی در حال تعدیل و تنظیم دیالیز هستند و فناوری دیالیز را ارتقاء خواهند داد. برای مثال آنها بدنبال تکمیل راههایی هستند تا در زمان تخلیه ی ناخالصی ها بتوانند مواد ضروری و مفید را به خون بیمار باز گردانند. وی ادامه میدهد: ممکن است کلیه های اهدایی پیوسته مورد نیاز و کمبود باشد ولی احتمالا در آینده این مشکل با کمک گرفتن از حیوانات اهدا کننده ای مثل خوک  حل خواهد شد. اما بهترین در مان در هر حالت سالم نگاه داشتن کلیه ها در محل خودشان است. دیابت و فشار خون بالا  مسئول بیش از نیمی از موارد بیماریهای کلیوی در مراحل پیشرفته هستند. هر دوی این مشکلات را میتوان با مراقبت های پزشکی مناسب مهار کرد. Eknoyan همچنین میگوید: پیشگیری احتمالا بخش بزرگی از پاسخ است.   از کلیه های خود مراقبت کنید   کلیه های سالم کارگران پاکیزه کننده ی بدن هستند. این اعضا در زیر قفسه ی سینه و بخش پشتی قرار گرفته اند. هر کدام از این اعضای لوبیایی شکل به اندازه ی یک مشت بسته میباشند و آب، مواد معدنی و سمومی که توسط اعضای مختلف بدن به خون ریخته شده را صاف میکنند     کلیه ها در هر ساعت حدودا 18 گالن خون را با فرآیند پیچیده ی ارتشاح، جذب و بازجذب فرایند میکنند که میتواند حدود 7 گالون ادرار تولید کند. کلیه ها قهوه ای رو به قرمز هستند و طرفین فرو رفته شان رو به هم قرار میگیرد. آنها با بالشی از چربی پوشیده شده اند وتنها بخش فوقانی انها توسط قفسه ی سینه محافظت میشود. در بالای هر کلیه یک غده ی آدرنال قرار دارد که هورمونهایی حیاتی را تولید میکند. کلیه ی راست کمی پایینتر از کلیه ی چپ است چرا که بواسطه ی وجود کبد، عضوی که بخش زیادی از حفره ی راست شکمی را اشغال کرده، کمی فشرده شده است. در بخش مقعر کلیه فرورفتگی ای وجود دارد  که حاوی عروق خونی، اعصاب و میزنای است. میزنای لوله ی کوچکیست که ادرار را از این عضو به مثانه منتقل میکند. واحدهای صافی کننده ی خون در کلیه لوله های میکروسکوپی ای بنام نفرونها هستند. بیشترین علل بیماریهای مخرب کلیه، فشارخون بالا و دیابت هستند. این دو وضعیت به عروق خونی خسارت زیادی میزنند و کلیه ها مملو از عروق خونی هستند. مهار این وضعیتها میتواند کمک شایانی به پیشگیری از آسیب رسیدن به کلیه ها و نیاز به دیالیز داشته باشد. (6) اگر کلیه های شما طبیعیست نیاز به مراقبت خاصی ندارد. یک رژیم متعادل و سلامت همراه با آب کافی برای فرونشاندن تشنگی برای سلامت نگهداشتن کلیه ها کفایت میکند. رژیمهای چرب مثل رژیمهایی که مملو از پروتئین هستند میتوانند به کلیه های شما آسیب برسانند.  نوشیدن مقاوید بسیار کم و یا بسیار زیاد اب نیز میتواند به این اعضا آسیب برساند. بجز بیماریها، داروها از قاتلین کلیه ها بشمار میآیند. آنها وارد کلیه شده تا از جریان خون زدوده شوند. برخی آنتی بیوتیکها(پادزیستها)، داروهای ضد جنون و داروهای بیهوشی میتوانند به کلیه ها آسیب برسانند. حتی مسکنهای بدون نسخه اگر در مقادیر زیاد مورد استفاده قرار بگیرند. ممکن است به از کار افتادن کلیه بینجامند. برخی مواد شیمیایی معمول خانگی هم میتوانند به کلیه های شما آسیب برسانند.  حلالهای شیمیایی، الکل چوب، تولوئن، تتراکارید کربن و اتیل گلیکول اگر بلعیده یا استنشاق شوند میتوانند به کلیه ها آسیب برسانند. در مورد جابجایی و سر و کار داشتن با مواد شیمیایی همچنین در مورد مصرف آنها مراقب باشید و مطابق دستورالعمل عمل کنید. یک سال در برنامه مان جلسه ی ثانویه ای برای پرستاران جدید و آنهایی که در جلسه ی قبل شرکت نداشتند ترتیب دادیم. جلسه ی مزبور یک کارگاه مداخله ای سه روزه در دو بخش تئوری و نمایش عملی بود. همچنین برای کار در بخش CAPD دو پرستار کمکی اختصاصی در نظر گرفتیم. ما ساعات کاری آنهخا را عوض کردیم. از 6 صبح تا 2 بعد از ظهر و از 2 بعد از ظهر تا 10 بعد از ظهر. در این حالت آمار بخش مزبور در 7 تا 8 و نسبت پرستاران کمکی به بیماران در حد معیار باقی ماند. آموزش پیوسته بصورت دیدارهای ماهانه از تسهیلات بیمارستانی بخش CAPD که Haym و Salomon به آن وابسته بودند و شرکت در شرکت در سمینارها و کارگاهها و شرکت در همایشهای ملی  بود.  گام هفتم: مدیریت پرستاری بیمارستانی و خانگی بایستی بشکلی تلفیقی خط و مشی ها و روالهای مربوطه را توسعه دهد. این شامل ایجاد روالهای غربالگری برای موارد ارجایی، تعیین معیارهای پذیرش،  برنامه ریزی برای درمانهای پیگیری عادی و اضطراری، و روالهای اختصاصی دیالیز میباشد. ما تصمیم گرفتیم که فلسفه مان برای واحدهای CAPD مشابه جمعیت عادی باشد. که آن بشکل زیر است: همه ی بیماران مقیم بایستی مشابه افراد عادی مورد درمان قرار بگیرند، همه بایستی تشویق شوند که استقلال و شان وجودی خود را باز یابند، و همه بایستی بدنبال کیفیتی از زندگی باشند که[بعنوان یک انسان] بدان محق هستند. ماموریت ما پدید آوردن محیطی گرم، مشابه منزل، راحت و حمایت کننده بود و البته هست.بطور کلی اهداف و آرمانهای واحد CAPD بایستی سازگار با اهداف مجموعه در حالت کلی باشد.   گام هشتم: احتمالا مهمترین  گام در این فرایند بازاریابی است. هر برنامه ی جدیدی بایستی بازاریابی گردد چرا که یک واحد فانتزی که هیچکسی آنرا نمیشناسد موارد ارجاعی قابل توجهی نخواهد داشت. اولین کاری که ما کردیم تکمیل یک فهرست پستی گسترده بود که شامل منزل پرستاران، بیمارستانها، مراکز دیالیز، مراکز خانه های بهداشت، متخصصان موارد پیر پزشکی ، شرکتهای مراقبتهای کنترل شده و دیگر سازمانهای وراقبتهای بهداشتی میباشد. ما اطلاعیه هایی به این آژانسها و اشخاص فرستادیم، آگهی هایی در روزنامه های محلی چاپ کردیم و بانی مراکز خیریه ای در این خصوص شدیم. با این حال بازاریابی یک واقعه ی منفرد نیست و بشکل پیوسته انجام میگیرد و مربوط به زمان حال، که در مورد آن صحبت کردیم، فروش و نمایش واحدهای PD ما میباشد.   گام نهم: این گام شامل فراهم نمودن تختهای مناسب است. کارکنان خدمات اجتماعی  ما در تغییر اتاقها به بیماران مقیم و خانواده هایشان کمک میکنند و زمانی که تختها برای دیگر مناطق فراهم شد، بیماران "غیر-CAPD" مقیم تغییر مکان میابند. متاسفانه ما مجبور بودیم با مشکل خالی بودن تختها در زمان آغاز بکار تختهای واحدCAPD کنار بیاییم. نهایتا در مارس 1992 حدود شش ماه پس از ظهور این رویه ما اولین بیماران مقیم CAPD را پذیرفتیم. پس از شش ماه به سقف ظرفیت یعنی شش بیمار مقیم رسیدیم. و پس از یک سال و نیم دو اتاق دو تخته ی دیگر اضافه کردیم و مجموع ظرفیت را به 10 رساندیم. با اینهمه تمامی این تخت ها حالت متغیر داشتند. به این معنی که اگر بیمار مقیمCAPD وجود نداشت آنها را با بیماران غیر CAPD پر میکردیم. سرشماری ما در واحد از شش تا نه بیمار مقیم و با میانگین هفت بیمار متغیر بود.   گام دهم: آخرین گام در فاز برنامه ریزی ایجاد روشهایی برای پیگیری و ارزیابی مراقبت از بیماران بود. برای انجام آن، مراقبت از طریق روشهای حصول اطمینان از نظر کیفی پایش میشد. همچنین ما آمارهایی برای روزهای اقامت هر بیمار، طول اقامتها، و میزانهای عفونت فراهم کردیم.  بعلاوه جلسات مداوم با پرستارن منازل و کارکنان CAPD بیمارستانها به اطمینان در مورد همسویی و کیفیت درمان کمک کرد. (5)   فاز اجرایی بحث قبلی روی این موضوع متمرکز بود که چگونه واحد CAPD در خانه ی پرستاری Haym Salomon بر پا شد. فرایندی که میتواند با موفقیت توسط دیگران تکرار شود. پیرو تکمیل فاز برنامه ریزی فرایند پذیرش آغاز میگردد. در زیر گروهی از مراحلی که برای پذیرش بالقوه واقع میشوند آورده شده است: 1.                   بیمارستان خصوصی موارد ارجایی را از بیمارستانها و یا خانواده ها و از طریق PRI(ابزار بازبینی بیمار) دریافت میکند. 2.                   پیش غربالگری ضروریست. کارکنان اجتماعی و پرستارانCAPD شخصا بیمار مقیم را در بیمارستان و یا در خانه ملاقات میکنند. تمامی اطلاعات ضروری از طراحان ترخیص بیمارستان و یا کارکنان اجتماعی بدست میاید. 3.                   اگر خانواده ای وجود دارد بایستی در همین نقطه یعنی در مرحله ی پیش غربالگری وارد عمل شوند و اهداف گسترده ای در مورد آنها تعیین گردد. برای مثال ممکن است آنها نگران ترخیص نهایی باشند. 4.                   خانه ی پرستاری یک رونوشت از PRI و دیگر اطلاعات موجود را برای تایید به مرکز دیالیز و واحدCAPD درون منزل میفرستد. 5.                   اگر مورد پذیرش قرار گیرد، بیمار مقیم برای ارزیابی و درمان اولیه مستقیما از بیمارستان به مرکز دیالیز فرستاده میشود. 6.                   مرکز دیالیز دستورات، تذکرات و مواردی اینچنینی را مینویسد و بیماران مقیم را به خانه پرستاری میفرستد.   معاهده های درحال اجرا: ·                                 با توجه به پوشش پزشک، خانه پرستاری پزشکانی به منظور فراهم کردن مراقبتهای اولیه و رویارویی با مشکلاتی نظیر بستری کردن  در موارد غیر کلیوی اعزام میکند. نفرولوژیست مرکز دیالیز انجام مراقبتها، نوشتن دستورات پزشکی و اتخاذ تصمیم در خصوص بستری کردن را برای تمامی موارد کلیوی بر عهده دارد. بیماران مقیم حداقل یکبار  در ماه در مرکز دیالیز برای بررسیهای معمول مثل بررسیهای فیزیکی، کارهای خونی و موارد دیگر پذیرش میشوند. ·                                 ارتباط تلفنی پیوسته و دائمی بین پرستاران خانگی CAPD و مراکز دیالیز حیاتی بوده و برای گزارش وضعیت بیمار مقیم بر یک مبنای معمول یا اضطراری بکار میرود. ·                                  بمنظور ارتقا و تداوم مراقبتها، روال ثبت در دفتر روزانه در طول مدت ملاقاتهای بیماران مقیم در بخش دیالیز بمنظور هماهنگی آنها انجام میشود. ·                                 اقلام مورد نیاز برای دیالیز بر مبنای نظر پرستاران خانگی  بصورت هفتگی سفارش داده شده و انبار میشود. این اقلام به شرکتهای تامین تجهیزات پزشکی سفارش داده شده و از آنها نیز تحویل گرفته میشود. مرکز دیالیز بعنوان فراهم کننده و فروشنده در بخش مراقبتهای پزشکی عمل میکند. بعلاوه مرکز دیالیز تمامی داروهای مربوط به دیالیز را برای خانه پرستاری فراهم میکند. ·                                 در مورد تمام بیماران مقیم، یک گروه چند منظوره در خصوص طرحهای مراقبتی تشکیل میشود و نیازهای اختصاصی این بیماران را در ارتباط با CAPD مورد توجه قرار میدهد. در این مورد خصوصا مواردی از قبیل عملکرد کلیوی، رژیم غذایی  و داروها مورد توجه است. ·                                 کارکنان بخش تفریحی بایستی خلاق بوده و برنامه هایی در ارتباط با افراد جوان تر تنظیم کنند. برای مثال فیلمهای ویدئویی فعلی و یا مهارتهای مختلف و موارد دیگر. ·                                 با توجه به خدمات اجتماعی، بیمارانCAPD اغلب جوانتر و از نظر اجتماعی محرومتر از بیماران دیگر هستند.(6) آنها ممکن است از سیستمهای حمایتی خانواده محروم بوده و یا حتی ممکن است بی خانمان باشند. همچنین ممکن است نیازمند درمانهای بیشتر و یا مداخله های روانی اجتماعی باشند. علاوه بر این میزانهای بالای گردش کار بطور مستقیم بر  روی کارکنان اجتماعی تاثیر میگذارد. بنابر این بخش خدمات اجتماعی ما از سه MSW تمام وقت ساخته شده و توسط خدمات ارائه شده توسط دو روانشناس منتفع میشود. ·                                 رژیم شناسان رژیم غذایی، میزان خوراک و وزن را پایش میکنند. با اینهمه در همودیالیز رژیم خاص غذایی  مورد نظر نیست. ·                                 به منظور ترخیص ایمن از بخش یک گروه چند منظوره برای ایجاد و تکمیل برنامه ها  به منظور آموزش به بیماران مقیم و خانواده های آنها در خصوص چگونگی بکار بردنPD در خانه ایجاد میشود.   داده های نهایی برنامه ی ما بمدت دو سال و نیم درحال تاثیر گذاری بود. در آن زمان همانطور که در جدول شماره 2 میبینید ما مجموعا 32 پذیرش داشتیم. از آن تعداد دو مورد در بخش پرستاران منازل فوت کردند و 20 مورد به بیمارستان ارجاع شدند که هرگز باز نگشتند و دو مورد به منزل بازگشتند و در نهایت یک مورد هم به خانه ی پرستاری دیگری ارجاع شد. از این 32 بیمار مقیم 12 مورد زن و 20 مورد مرد بودند. ما هم اکنون 7 مورد بیمار مقیم داریم. دامنه ی سن موارد مقیم از 32 تا92 سال متفاوت است که میانگین آن 71 سال است. در زمان نگارش این نوشته ما مجموعا 6401 بیمار- روز داشتیم که 5874 مورد در منزل و 527 مورد در تخت بستری بودند. مدت بستری شدن از یک روز تا 717 روز متغیر بود که متوسط آن را میتوان 200 روز در نظر گرفت. حدود 50 مورد پذیرش بیمارستانی وجود داشت و میزان پریتونیت ما یک مورد به ازای هر 15 بیمار ماه بود.    اهداف و مقاصد اهداف این برنامه چندگانه بود و البته هست: اولا برای تطمیع جامعه نیاز است که جایگزینی برای گروهی از بیماران که قبلا  قادر به جایگزین شدن نبوده اند انجام شود. دوما موضوع پر کردن تختهاست. در درجه ی سوم ما امیدواریم Haym Salomon را بشکل یک بخش پیشرو و پویا تعبیه کنیم. اهداف ثانویه ی ما تامین کیفیت درمان در محطی گرم و مشابه منزل است. ما از معیارهای زیر برای حصول اطمینان از دستیابی به اهداف خود استفاده کردیم: موفقیت در تطمیع نیازهای جامعه برای پذیرش در موارد ارجایی آشکار است. ما دفتر ثبت روزانه ای تنظیم کردیم که بتوانیم داده هایی در مورد تمام موارد پذیرفته شده در آن وارد کنیم. اگر فردی پذیرفته شد  و حتی اگر پذیرفته نشد بایسستی دلایل ان دقیقا و بشکل جامع ذکر شود. ارتباط پیوسته و مداوم بین مدیرانHaym Salomon و گروه پذیرش و کارکنان بخش اجتماعی و بخش برنامه ریزی حیاتی بوده و در دستیابی به اهداف کاملا یاری کننده است. هدف پر کردن تختها توسط استفاده از فرمول میزان جاهای خالی اندازه گیری میشود و معیار روز- بیمار و معیار کیفیت مراقبت، داده های مربوط به مرگ/ ترخیص، تعداد پذیرش بیمارستان، و میزان عفونتها و پریتونیتها میباشد.    مزایا و اثرات نتایج کوشش ما از طرق مختلف موفقیت آمیز گزارش شد. ما دو سال قبل با یک بخش شش تخته شروع بکار کردیم و آنرا به 10 تخت رساندیم. واحر باعث ازدیاد خدمات ارائه شده توسط ما به جامعه شد و نیازهایی حیاتی را پوشش داد. جایگزینی برای همودیالیز فراهم شد و نیاز به بیماران مقیم را برای رفت و آمد بمدت سه بار در هفته به مرکز دیالیز مرتفع کرد. (7) بخش CAPD ما همچنین رضایت و انگیزه ی کارکنان را افزایش داد. کارکنان پیکار خود را برای درگیر شدن با  این جمعیت خاص افزایش دادند.  آنها از اینکه موقعیتی برا ی آموختن مفاهیم جدید، نظریه ها و مهارتهای فنی  دارند خوشحالند. حتی کارکنانی که در بخش کار نمیکنند در حقیقت مایلند به این برنامه بپیوندند. مزایای بازاریابی برنامه به پر کردن تختها و تغییر خانه ی پرستاری Haym Salomon به یک بخش پویا و پیشرو کمک شایانی کرد. این امر همچنین به ارتقاء مدت عضویت در جامعه و ارتباط با دیگر سازمانها کمک کرد. تاثیرات این امر بر بازپرداخت با اینهمه متغیر است. بیماران مقیم میتوانند از گروه سنی جوانتر، 30 تا 59 ساله با ADL های پایینتر (که خود این امر میتواند مانعی بر شاخص اختلاط موارد باشد) و یا مسن تر، 60 تا 90 ساله با پیچیدگیهای فنی بیشتر و ADL های بالاتر باشند. با اینهمه بخش CAPD ما به افزایش بازپرداخت کمک میکند و نه به کاهش آن. بطور خلاصه نیازها برای بخشهای مراقبت طولانی مدت تا تکمیل بخش مربوطه به واحدهای درمان اختصاصی پابرجا هستند. مراقبتهای نیمه حاد تنها مفهومی در مورد آینده نیستند بلکه هم اکنون نیز در کنار ما هستند. برای مواجه شدن با این نیاز ما بایستی فرصت و کمک خود را به ایجاد مراقبت  طولانی مدت بعنوان نمونه ای صحیح افزایش دهیم. بخشهایی که خدماتی برای درمانهای نیمه حاد ارائه میکنند تقریبا در هر نوعی از  اصلاحات خدمات بهداشتی  موفق هستند و جزئی مهم از شبکه ی ارائه ی مراقبتهای بهداشتی تلفیقی خواهند بود.

                      دوست گرامی

برای سفارش ترجمه کامل این مقاله یا ترجمه/ویرایش مقاله ها/تحقیق ها و پایان نامه های خودتون به زبان انگلیسی با من تماس بگیرید
[e-mail]
0912-1355087
021-77292537