لیشمانیازیس
بازدید کننده ی گرامی، متن فارسی پیش روی شما حاصل کار گروه ترجمه ی ما میباشد. برای مشاهده ی متن اصلی به زبان انگلیسی و بدست آوردن نسخه مناسب چاپ آن روی لینک زیر کلیک کنید:
http://www.iranderma.com/leishmaniasis.htm
ليشمانيازيس
تاريخچه: ليشمانيازيس براي صدها سال علت بزرگ مرگ و رنج بوده است. تظاهرات آسيب هاي پوستي و بدشكلي هاي صورت در مجسمه هاي قبل از «اينكا» در پرو و اكوادور پيدا شده است كه به قرن اول قبل از ميلاد باز مي گردد. آنان گواه اين هستند كه برخي از اشكال ليشمانيازيس در ابتداي اين دوره رواج داشته است. كشف انگل ها در زخم هاي ليشمانيازيس پوستي و احشايي در انتهاي 1800 و اوايل 1900 ميلادي انجام شد.
1756؛ روسل: اولين توصيف در انگليس.
1898؛ بروسكي تك ياخته اي بودن ارگانيسم را متذكر شد.
1903؛ ليشمن انگل را شناسايي كرد.
1903؛ دونوان همان ارگانيسم را در هر يك نمونه گيري طحال حال شرح داد.
سبب شناسي: ليشمانيازيس در نتيجه عفونت با انگل هاي تك ياخته اي متعلق به جنس ليشمانيا ايجاد مي شود. ارگانيسم ها در طول چرخة زندگيشان در دو شكل مورفولوژيك ديده مي شوند. در انسان و ديگر ميزبانان پستاندار بشكل آماستيگوت هاي بدون تاژك گرد تا بيضي و در ناقلين بندپا (پشه خاكي ها) انگل ها بصورت پروماستيگوت هاي تاژك دار وجود دارند.
حدود 30 گونه از پشه خاكي ها مي توانند با خوردن يك وعدة خوني از ميزبان مخزن آلوده شوند. در دنياي قديم جنس فلبوتوموس و در دنياي جديد جنس لوتزوميا مسئول انتقال بيماري هستند.
پشه خاكي ها حشرات پشه شكل ريزي هستند كه 5/1 تا 4 ميلي متر طول دارند و اندازة ريزشان اجازه گذر از توري هاي غربالي معمولي و پشه بندها را به آنها مي‌دهد.
ميزبانان انسانها، حيوانات وحشي آلوده مثل جوندگان حيوانات اهلي آلوده مثل سگ هستند. معمولاً ليشمانيازيس مشترك بين انسان و حيوان است (از حيوان ها به انسان منتقل مي شود) و انسانها تنها زماني كه تصادفاً در چرخة طبيعي انتقال قرار گيرند آلوده مي شوند. به هر حال در اشكال (راه هاي) انساني (آنهايي كه انتقال از انسان به انسان از طريق ناقلين پشه خاكي صورت مي گيرد)، انسان ها تنها ميزبانان مخزن هستند.
طبقه بندي؛ ليشمانيازيس در انسانها خودش را در چهار شكل با يك دامنة علايم باليني گسترده ظاهر مي كند. تمامي اشكال مي توانند عواقب تباه كننده اي داشته باشند. مشابه جذام، ليشمانيازيس بيماري اي است كه تنوع ]علايم[ باليني آن يك مجموعه از تاثير متقابل ميان حدت گونة آلوده كننده و پاسخ ايمني ميزبان را منعكس مي‌كند.
در يك انتها بيماري جلدي موضعي، پاسخ ايمني شديد را نشان مي دهد كه اغلب موارد آن بدون مداخله بهبود ميابند. اين شكل بيماري يك پاسخ ايمني ]مربوط به[ سلول هاي T كمك كنندة زيرگروهي 1 (TH1) با اينترلوكين 2، اينترفرون و اينترلوكين 12 بعنوان سيتوكين هاي چشمگيري باعث رفع بيماري مي شوند را مطرح مي كند. در ديگر انتها با بيماري جلدي منتشر يا احشايي، بيماران بي رمق نسبي را نسبت به ارگانيسم ليشمانيا نشان مي دهد و نمايي از سيتوكين هاي سلول هاي كمك كنده T زيرگونة 2 (TH2) را بصورت برجسته دارند.
ليشمانيازيس احشايي (VL)، همچنين بعنوان كالا آزار شناخته شده است. شديدترين شكل بيماري است كه اگر درمان نشود ميزان كشندگي 100% دارد. اين ]بيماري[ با رفت و برگشت هاي تب، كاهش وزن شديد، التهاب طحال و كبد و كم خوني مشخص مي شود.
ليشمانيازيس پوستي مخاطي (MCL)، يا اسپونديا، آسيب هايي ايجاد مي كند كه مي تواند منجر به نابودي و بدشكلي شديد حفره هاي غشاي مخاطي بيني، دهان و گلو شود.
ليشمانيازيس جلدي (CL) مي تواند منجر به زخم هاي پوستي با تعداد زياد در برخي موارد تا 200 عدد در نقاط برهنه بدن مثل صورت، پاها و بازوها همراه با ناتواني شديد شود و بيمار را با زخم هاي پايدار ترك كند.
ليشمانيازيس با زخم هاي منتشر جلدي (DCL) هرگز خودبخود بهبود نمي يابد و گرايش به عود پس از درمان دارد. اشكال جلدي ليشمانيازيس معمول ترين و در 50 تا 75 درصد تمامي موارد جديد وجود دارد.
همه گيري شناسي
توزيع جغرافيايي
· ليشمانيازيس هم اكنون در 88 كشور در پنج قاره آفريقا، آسيا، اروپا، شمال آمريكا و جنوب آمريكا با مجموع 350 ميليون فرد در معرض خطر وجود دارد.
· معتقدند كه در سرتاسر جهان 12 ميليون فرد مبتلا به ليشمانيازيس وجود دارد. اين تعداد شامل افرادي با بيماري آشكار و آنهايي كه هيچ نشانه باليني ندارند مي شود. از 5/1 تا 2 ميليون مورد جديد ليشمانيازيس كه تخمين زده مي شود هر ساله رخ دهد، تنها 600000 مورد رسماً اعلام مي شود.
· از 500000 مورد جديد ليشمانيازيس احشايي كه سالانه رخ مي دهد، 90% در پنج كشور بوقوع مي پيوندد: بنگلادش، برزيل، هند، نپال و سودان.
· 90% موارد ليشمانيوز پوستي مخاطي در بوليوي، برزيل و پرو رخ مي دهد.
· 90% تمامي موارد ليشمانيوز پوستي در افغانستان، برزيل، ايران. پرو، عربستان سعودي و سوريه با 5/1-1 ميليون مورد جديد گزارش شدة سالانه در كل رخ مي دهد.
· در ايران، ليشمانيوز پوستي در جنوب، شمال شرق و قسمتهايي از مركز بومي است.
· توزيع جغرافيايي ليشمانيازيس به توزيع پشه خاكي، حساسيت آن به آب و هواي سرد، گرايشش به خونخواري اختصاصي از انسان و حيوان و توانائي آن در تكامل دروني گونه هاي ليشمانيا محدود مي شود.
شيوع افزايش يافته
· از سال 1993، مناطقي كه ليشمانيا در آنها بومي بود بطور معني داري گسترش داشتند كه همراه با افزايش در شمار موارد ثبت شدة بيماري بود.
· توزيع جغرافيايي به عواملي كه عمدتاً به توسعه مربوط مي شوند وابسته است. اينها شامل مهاجرت شديد حومه شهري و طرح هاي خاكي ـ صنعتي كه ساكنين غير ايمن را بمناطق روستايي بومي مي آورند مي شود. طرح هاي ساخته دست بشر با اثرات محيطي مثل سدها، سيستمهاي آبرساني و چاه ها و همچنين جنگل زدايي، در انتشار ليشمانيازيس مؤثرند.
· ايدز و ديگر وضعيت هاي ضعيف كندة ايمني، خطر افراد مبتلا به ليشمانيا را براي ابتلا به ]اشكال[ بيماري احشايي افزايش مي دهد. در مناطق معيني از جهان خطر آلودگي همزمان با HIV بدليل تغييرات همه گيري شناسي در حال افزايش است.
عفونت همزمان ليشمانيا/ HIV: عفونت همزمان HIV/ ليشمانيا بعنوان يك بيماري
بشدت سخت و جديد در حال ظهور و بصورت در حال افزايش شايع است. عفونت همزمان ليشمانيا/HIV بعنوان يك خطر واقعي، خصوصاً در جنوب غرب اروپا جايي كه بين 25 تا 70% موارد ليشمانيازيس احشايي بالغ با HIV آلوده اند و جايي كه 5/1 تا 9% موارد ايدز از ليشمانيازيس احشايي جديداً كسب شده يا دوباره فعال شده رنج مي برند مورد ملاحظه قرار مي گيرد.
مصرف كنندگان داروهاي تزريقي بعنوان جمعيت اصلي در خطر شناخته شده اند.
پيش بيني شده است كه شمار مبتلايان به عفونت همزمان ليشمانيا/HIV در سال هاي آينده به اضافه شدن ادامه دهند و اين گواه آن است كه موارد ديگر به مناطق بومي محدود نمي شوند. روي هم افتادگي (با هم واقع شدن) توزيع جغرافيايي ليشمانيازيس احشايي و ايدز بواسطة دو عامل اصلي در حال افزايش است: انتشار جهان گيري ايدز در مناطق روستايي و حومه روستايي جهان و انتشار همزمان ليشمانياز احشايي از مناطق روستايي به مناطق حومه روستايي.
مداخلات مهم باليني، تشخيص، دارو درماني، همه گيري شناختي و اقتصادي مهمي در اين روند وجود دارند.
· اگرچه افرادي كه توسط پشه خاكي هاي آلوده به تك ياختة ليشمانيا گزيده مي شوند اغلب بيماري را نمي گيرند. به هر حال، ميان افراد ضعيف از نظر سيستم ايمني (مثلاً در نتيجة عفونت هاي پيشرفتة HIV، درمان هاي سركوبگر ايمني براي اندام هاي پيوندي، بدخيمي هاي خوني، بيماريهاي خود ايمني) موارد ]بيماري[ سريعاً تظاهرات كامل باليني ليشمانيازيس شديد را آشكار مي كنند.
· ايدز و ليشمانيازيس احشايي در چرخة معيوب تقابل مشترك نيرومند تر شدن در هم قفل شده اند. از يك طرف ليشمانيازيس احشايي به سرعت حملة ايدز را شتاب مي بخشد (با بيماريهاي فرصت طلبي مثل سل يا ذات الريه) و اميد به زندگي افراد مبتلا به HIV را كوتاه مي كند. از طرف ديگر HIV گسترش ليشمانيازيس احشايي را تحريك مي كند. ايدز خطر ليشمانيازيس احشايي را 100 تا 1000 بار در مناطق بومي افزايش مي دهد. اين دو بيماري يك نقص پاسخ ايمني تجمعي ايجاد مي كنند وقتي كه انگل هاي ليشمانيا و HIV سلول هاي مشابهي را تخريب مي كنند كه ]در نتيجه[ شدت و عواقب بيماري بطور تصاعدي افزايش مي يابد. ليشمانياز احشايي به عنوان يك توزيع كنندة اصلي براي عاقبت مرگ در مبتلايان به عفونت همزمان محسوب مي شود. اخيراً، به هر حال، استفاده از ]تكنيك[ سه درماني جايي كه ممكن باشد، پيش آگهي موارد HIV/ليشمانيا را افزايش داده است.
· از آنجايي كه ليشمانيازيس يك مورد معمول ميان استفاده كنندگان از داروهاي تزريقي است، مي تواند مستقيماً از شخص به شخص طي استفادة مشترك از سوزن ها منتقل شود. اين گروه جمعيت اصلي در معرض خطر براي عفونت دوگانه (همزمان) هستند. بر پاية يك مطالعه كه در اسپانيا انجام شد، جنس ليشمانيا كه بوسيلة روش PCR جدا شدند، در 65 مورد از 125 (52%) سرنگ جمع آوري شده در جنوب مادريد در سال 1998 و در 52 مورد از 154 (34%) در جنوب غرب مادريد در سال 2000 تا 2001 وجود داشتنه.
مشكلات خاص:
عفونت همزمان HIV/ليشمانيا مشكلات خاصي را از نظر تشخيص و درمان مطرح مي كند. خصوصيات معمول باليني (تب، از دست دادن وزن، بزرگي كبد و طحال، التهاب غدد لنفاوي) معمولاً آشكار نيستند. تشخيص باليني همچنين مي تواند با همراه شدن با بيماريهايي مثل كريپتوسپوريديوم، كريپتوكوكوزيس منتشر، عفونت سيتومگالو ويروس يا غفونت مايكوباكتريال مشكل شود.
· تشخيص سرم شناسي در 6/42% بيماران داراي دو عفونت همزمان منفي كاذب مي شود. بيماران HIV مثبت در توليد پادتن ها بر ضد عوامل عفوني مشكل دارند. خصوصاً در مراحل انتهايي يا در طي عودها. نتيجتاً، نيازي براي استفاده از 2 آزمون سرولوژيكي يا بيشتر و آنتي ژن هايي كه به تازگي در آزمايشگاه آماده شده اند در افزايش حساسيت وجود دارند.
· اگرچه چند محلي بودن ضايعات فراوان است (خون، پوست، راه گوارشي، ريه ها، سيستم اعصاب مركزي)، تشخيص انگل شناختي مي تواند سخت شود و بايد براي تعيين درمان تكرار شود. آسپيره مغز استخوان (BMA) امن ترين و حساس ترين روش باقي مي ماند، ولي آسپيره طحال و بيوپسي كبد هم استفاده مي شود. زماني كه BMA نتواند اجرا شود، جستجو براي ليشمانيا مي تواند در نمونه هاي خون محيطي در نظر گرفته شود.
· درمان براي بيماران مبتلا به دو عفونت همزمان از نظر درمان هاي انگل شناختي و باليني و پيشگيري از عود هدف بندي مي شوند. متأسفانه، در چنين بيماراني درمان، شكست مي خورد و عود مربوط به مقاومت دارويي و سميت دارويي بسيار معمول است. در اروپاي جنوب غربي، مطالعات پيگيري شوندة استفاده از آنتي مونيال ها، مشابه داروهاي خط اول مورد استفاده براي درمان ليشمانيوز بوستي، پاسخ مثبت در 83% موارد را نشان مي دهد. به هر حال، 52% بيماران در طول يك دورة يك ماهه تا 3 ساله عود را نشان مي دهد. با شمار عودهايي كه از يك تا چهار دامنه دارند.
داروهاي تناوبي شامل پنتاميدين، آمفوتريسين B و آمفوتريسين هاي B اي كه ليپوزوم ها در پوشش قرار داده شده اند. اين در پوش قرار دادن ها، وقوع عوارض جانبي را كاهش مي دهد اما عودها هنوز واقع مي شود و دارو بسيار گران باقي مي ماند ]مانده است[.
تغييرات همه گيري شناختي
· عفونت همزمان HIV/ليشمانيا مي تواند منجر به تغييرات همه گيري شناختي شود كه با الگوي سنتي بين انسان و حيوان ليشمانيازيس احشايي تفاوت مي كنند. بيماران مبتلا به عفونت همزمان پناه گاه شمار زيادي از ]انگل هاي[ليشمانيا در خونشان هستند كه اين خطر كه آنها مخزن هاي بيماري شوند وجود دارد (آن كه، براي ناقلين پشه خاكي آلوده كننده باشند) مثل كانون هاي انساني در بنگلادش، هند، نپال و شرق آفريقا. به تبع آن، يك خطر افزوده در همه گيري هاي آينده وجود دارد.
· از نظر تجربي، پشه خاكي ها مي توانند در طي يك خونخواري كه حاوي مقادير بسيار كم جريان بيماران داراي عفونت باشد، آلوده شوند. مقدار ممكن است كمتر از حجم يك سوزن باشد. از آنجا كه 1/71درصداز بيماران مبتلا به عفونت همزمان در جنوب غرب اروپا را استفاده كننده هاي داروهاي تزريقي تشكيل مي دهند، انتقال ليشمانيا طي اشتراك سوزن ها در اين گروه جمعيتي رخ داده است.
الگوي باليني
ليشمانيازيس جلدي دنياي قديم با يك پاپول سرخ كوچك كه ممكن است فوراً بعد از گزش پشه خاكي ولي معمولاً 2 تا 4 هفته بعد بوجود مي آيد شروع شود. يك يا چند زخم در قسمت پوشيدة بدن رخ مي دهد. زخم ها ممكن است همراه با گسترش اسپوروتريكوتيك باشد و معمولاً خود بخودي بهبود مي يابند. ترتيب ندول ، پوسته بندي، زخم شدن و بهبودي با ايجاد جاي زخم در تمامي زخم هاي خودبخود بهبود يابنده معمول است.
انواع باليني ليشمانيازيس پوستي:
ليشمانيازيس جلدي منتشر (DCL): همانند جذام لپروماتوز اشخاص با DCL از مهيا كردن يك پاسخ ايمني سلولي به انگل هاي ليشمانيا ناتوانند. به تبع آن، بيماران چندين ندول و پاپول جلدي گسترده را توسعه مي دهند و به آزمون پوستي ليشمانيايي بي رمق (anergic) اند.
ليشمانيازيس پوستي عود كننده (RCL): يك ]حالت[ متفاوت باليني ناشناخته و مرتبط ليشمانيازيس، RCL به عنوان يك زخم دوباره عود كننده در محل ظاهراً بهبود يافتة بيماري سالها پس از عفونت اصلي ظاهر مي شود. نوعاً زخم هايRCL در صورت رخ مي دهند و RCL بعنوان يك پاپول، پلاك يا دسته اي از پاپول هاي بزرگ شونده كه با يك جاي زخم مركزي بهبود مي يابند ]شناسايي مي شود[ توسعة بي امان محيطي ممكن است منجر به نابودي مشخص صورت مشابه لوپوس زننده وشكل هاي متفاوت از سل جلدي شود.
ليشمانيازيس جلدي پس از كالا آزار (PKDL): بومي هند و سودان، اين شكل از ليشمانيازيس ماه ها تا سال ها پس از بهبودي از ليشمانيازيس احشايي ايجاد مي شود. آسيب هاي جلدي تنوع زيادي را نشان مي دهند كه دامنه آن از ماكول هاي بي رنگ تا پاپول هاي سرخ و از ندول ها تا پلاك ها ادامه دارد. همانند جذام، طيف گسترده PKDL پاسخ ايمني اشخاص را به ارگانيسم ليشمانيا منعكس مي كند. زخم ها ممكن است متعدد باشد و براي ده ها سال باقي بمانند. انگل هاي جدا شده از زخم ها همانهايي هستند كه منجر به بيماري احشايي اصلي مي شوند.
تشخيص: تشخيص افتراقي از LCL، گسترده و شامل زرده زخم، پيودرم گانگرني، عفونت قارچي عميق، عفونت مايكوباكتريومي، ساركوئيدوزيس و سارسينوماي سلولي اسكوآموس است. در مناطق بومي، تشخيص باليني مشكل نيست ولي تشخيص محرز ]نهايي[ بر يافتن انگل ها در پوست تكيه دارد. بطور معمول، گرفتن يك گسترش از مواد ]ضايعات[ زخم و رنگ آميزي آن با رايت، گيمسايا رنگ آميزي ليشمن روي يك اسلايد ميكروسكوپي بهترين راه رسيدن به اين هدف است. به علاوه واكنش زنجيره پليمر از (PCR) يكي از جديدترين روش هايي است كه براي شناسايي ليشمانيازيس بكار مي رود و آينده خوبي را به عنوان يك روش قابل كار براي جداسازي و نمونه گيري نشان مي دهد. اغلب تحقيقات آزمايشگاهي حساسيت و ويژگي بيشتري را با PCR نسبت به ديگر روش هاي تشخيصي فعلي موجود نشان مي دهند.
درمان ليشمانيازيس بستگي به اشكال باليني بيماري دارد. براي 50 سال، تكيه گاه اصلي درمان ضد ليشمانيايي تركيبات 5 ظرفيتي آنيموني بوده است (سديم استيبوگلوكونات يا مگلومين آنتي مونات).
ديگر اقدامات شامل سرد كردن، گرماي موضعي، كتوكونازول خوراكي، ريفامپين و پارومومايسين است.
جدا كردن با جراحي معمولاً بدليل خطر عود و بد شكلي هاي آرايشي توصيه نمي شود.
تا امروز، هيچ واكسني بطور تجاري موجود نيست.
پاسخ سازمان جهاني بهداشت:
WHO موارد زير را اجرا كرده است.
1. فراهم كردن تشخيص اوليه و درمان فوري
2. مهار جمعيت پشه خاكي ها از طريق اسيدي كردن حشره كش هاي ابقايي خانه ها و از طريق استفاده از پشه بندهاي آغشته به حشره كش.
3. فراهم كردن آموزش بهداشت و توليد مواد آموزشي.
4. جدا كردن و جلوگيري كردن از همه گيري ها در مراحل اوليه.
5. فراهم كردن تشخيص اوليه و مديريت مؤثر براي عفونتهاي همزمان HIV/ليشمانيا.
بدليل افزايش محتمل عفونت همزمان ليشمانيا/HIV، آنان اولويت هايي براي سازمان پاسخ و مراقبت از بيماري (CSR) هستند.
در سال 1996، WHO يك سيستم مراقبت اوليه تأسيس كرد كه متشكل بود از 14 مؤسسه در 10 كشور. يك فرم گزارش مورد معيار تعريف و بوسيلة اعضاي شبكه تاييد شد و يك دفتر ثبت بين المللي مركزي در WHO براي مركزيت دادن، رسيدگي كردن و انتشار اطلاعات در مورد عفونت هاي همزمان بر پا شد.
در سال 1998، يك برنامه جديد ملل متحد و WHO روي HIV/AIDS (UNAIDS) بطور مقدماتي كه به قوي كردن شبكه مراقبت كمك مي كرد بر پا شد. اين برنامه به 28 مؤسسه گسترده شد. خصوصاً در شرق آفريقا و شبه قاره هند (هند و نپال). تمامي اعضاي شبكه يك پاية سالانه را به WHO گزارش مي كنند. يك سيستم اطلاعات جغرافيايي كامپيوتري شده (GIS) براي نقشه برداري و پايش عفونت هاي همزمان در جهتي كه ديدن و تحليل داده هاي همه گيري شناختي را آسان مي كند استفاده مي شود.
آشكاري عفونت همزمان HIV/ليشمانيا بوسيلة پوشش جغرافيايي گسترش يابندة شبكة مراقبت و از طريق ارتقاء گزارش دهي در حال پايش است. WHO مراقبت پزشكي فعال را تشويق مي كند. خصوصاً در جنوب غربي اروپا كه معتادان تزريقي جمعيت اصلي در معرض خطرند. در نهايت چون تنها در 40 كشور از 88 كشور بومي، گزارش دهي ليشمانيازيس اجباري است، WHO قوياً پيشنهاد مي كند كه 48 كشور باقي مانده بومي نيز اين روند را در پيش گيرند.
خلاصه: ليشمانيازيس بيماري اي تك ياخته اي است و حدود 12 ميليون نفر را در سراسر جهان مبتلا مي كند ]كرده است[، كه با 5/1 تا 2 ميليون مورد جديد سالانه همراه است. بوسيله گزش پشه خاكي منتقل مي شود. طيف باليني ليشمانيازيس پس از زخم جلدي خودبخود بهبود يابنده تا بيماري چندگانة پوستي ـ مخاطي كه به بيماري احشايي كننده مي رسد كشيده مي شود. بروز جهاني اين بيماري عفوني بدليل مسافرت هاي بين المللي، جايگزيني انساني عادات ناقل و عوامل همزماني كه منجر به افزايش حساسيت مي شود مثل عفونت HIV و سوء تغذيه در طول سالهاي اخير افزايش داشته است. بسياري از گردونه هاي ليشمانيا بيماري را منتقل مي كنند و طيف باليني اگرچه زماني معتقد بودند قابل پيشگيري است تا آشكار شدن ادامه مي يابد. تشخيص ممكن است بدليل اندازة كوچك تك ياخته كه با ماكروفاژهاي پوست، مغز استخوان و دستگاه توري پوشينه اي >ارتيكولوآندوتليال< پنهان شده است مشكل شود.
درمان مدت ها براي اشكال شديد بيماري يك مبارزة سخت بوده و با ظهور مقاومت دارويي مشكل تر مي شود. براي ليشمانيازيس هيچ واكسن مؤثري وجود ندارد.
درود بر شما زبان آموز گرامی،